長崎市 への利用申請の提出 申請情報を入力してください 申請情報 利用施設 東島レディースクリニック まつお産婦人科 三浦産婦人科 プロジェクト・マム さくらの里助産院 花みずきレディースクリニック しもむら産婦人科 立石産婦人科 たらみエンゼルレディースクリニック マムレディースクリニック 品川病院 長崎県対馬病院 長崎県五島中央病院 あきしま助産院 千代の幸助産院 永谷助産所 福田母乳育児相談室 吉浦香子 中村忍 こすもす母乳育児相談室 いまむらウィミンズクリニック 長崎県上五島病院 利用する施設が選択肢にない 利用施設の名前 利用施設がある市区町村 例）◯◯郡◯◯市, ◯◯市◯◯区 里帰り先での産後ケア利用を申請する 利用する産後ケアサービス 宿泊（ショートステイ）母子 日帰り（デイケア） 訪問（アウトリーチ）2時間 日帰り（デイケア）3時間 日帰り（デイケア）4時間 宿泊（ショートステイ）産婦さんだけの利用 利用日 2025 2026 2027 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ※宿泊型サービスをご利用の場合、初日の日付を選択してください。 泊数 1泊 宿泊（ショートステイ）母子 のこれまでの利用回数 回 日帰り（デイケア） のこれまでの利用回数 回 訪問（アウトリーチ）2時間 のこれまでの利用回数 回 日帰り（デイケア）3時間 のこれまでの利用回数 回 日帰り（デイケア）4時間 のこれまでの利用回数 回 宿泊（ショートステイ）産婦さんだけの利用 のこれまでの利用回数 回 利用者氏名 例）山田 花子※お母さんのお名前をご記入ください 利用者氏名のふりがな 例）やまだ はなこ 生年月日 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 郵便番号 例）8500000※住民票に記載された住所をご記入ください 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 例）◯◯郡◯◯市, ◯◯市◯◯区 町名以下 例）◯◯町1丁目2-3 ※住民票に記載された住所をご記入ください 建物名・部屋番号 ※住民票に記載された住所をご記入ください 電話番号 例）08000000000 メールアドレス 例）hanako.yamada@test.com 赤ちゃんの氏名 例）山田 太郎 赤ちゃんの生年月日 2025 2026 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 赤ちゃんの人数 1人 2人 3人 4人 5人 出産医療機関 赤ちゃんの出生体重（ｇ） 赤ちゃんの出生週数（週） 第＿子 備考 次回以降も設定の利用者情報を利用します。